H bs ag поверхостный антиген вируса гепатита в

Электронная микрофотография вируса гепатита B

МКБ-11

1E50.1, 1E51.0, KA62.9

Медиафайлы на Викискладе

Вирусный гепати́т В (гепатит б (b); англ. ) — антропонозное вирусное заболевание, вызываемое возбудителем с выраженными гепатотропными свойствами — вирус гепатита B (в специальной литературе его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из семейства гепаднавирусов.

Поверхностный антиген гепатита B открыл в 1964 году американский врач и вирусолог Барух Самуэль Бламберг при изучении образцов крови австралийского аборигена, получивший в последующем за исследования гепатита B Нобелевскую премию по физиологии или медицине в 1976 году.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

Заболевание вызывается вирусом гепатита B.

Структура вируса гепатита B

Геномная организация вируса гепатита б. Гены перекрываются.

Репликация вируса гепатита B

Инкубационный период (время с момента заражения до появления симптомов) гепатита B составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев.

Пути передачи гепатита B:

Таким образом, для заражения взрослого невакцинированного человека необходимо проникновение вируса в кровь (при переливании крови, через рану и кровотечение, в том числе в ротовой полости, через инструменты, секс, зубную щетку, бритву и личные предметы).

Парентеральный путь осуществляется через медицинский, лабораторный инструментарий и изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ. Заражение вирусным гепатитом B может происходить также при переливаниях крови и/или её компонентов при наличии в них ВГВ.

В последние годы всё большее значение в развитых странах приобретает половой путь передачи вируса, что обусловлено, во-первых, снижением значения парентерального пути (появление разового инструментария, применение эффективных дезинфицирующих средств, ранним выявлением больных доноров), во-вторых, так называемой «сексуальной революцией»: частой сменой половых партнёров, практикованием анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток. Распространение наркомании также играет большую роль, поскольку «внутривенные» наркоманы входят в группу высокого риска и, что немаловажно, они не являются изолированной группой и с лёгкостью вступают в беспорядочные незащищённые половые отношения с другими людьми.

Существует три возможных пути передачи HBV-инфекции от матери ребенку:

При бытовом пути заражения инфицирование происходит в семье, ближайшем окружении и в организованных коллективах. Опасность представляют пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щётками и т. д. Соприкосновение с предметами, содержащими вирус, поврежденной поверхностью (порез, потёртость, трещинка, воспаление кожи, прокол, ожог и т. п.) может представлять риск заражения для невакцинированного человека.

Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки, далее с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. Вирус гепатита B не оказывает прямого цитолитического действия на гепатоциты. Повреждение клеток печени опосредовано иммунопатологическими реакциями макроорганизма, за счёт чего и отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Течение инфекционного процесса во многом зависит от репликативной активности вируса. Возбудитель вирусного гепатита B способен длительное время оставаться в организме, формируя не только вирусоносительство, но и вызывая развитие хронического гепатита.

Поскольку к любым токсинам чувствительна в первую очередь нервная ткань, в частности нейроциты головного мозга, прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при лёгких формах острого и хроническом гепатите), и спутанности сознания.

При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе, на первый план выступает синдром портальной гипертензии, отягощённый хрупкостью сосудов вследствие снижения синтетической функции печени. Геморрагический синдром также характерен для фульминантного гепатита.

Инфекционный процесс начинается с момента попадания вируса в кровь. После попадания вирусов в печень через кровь идёт скрытая фаза размножения и накопления вирусных частиц. При достижении определённой концентрации вируса в печени развивается острый гепатит B. Иногда острый гепатит проходит для человека практически незаметно и обнаруживается случайно, иногда протекает в легкой безжелтушной форме — проявляется только недомоганием и снижением работоспособности. Исследователи полагают, что бессимптомное течение, безжелтушная форма и «желтушный» гепатит составляют равные по количеству поражённых лиц группы. То есть выявленные диагностированные случаи острого гепатита B составляют только одну треть всех случаев острого гепатита. По данным других исследователей на один «желтушный» случай острого гепатита B приходится от 5 до 10 случаев заболеваний, которые как правило не попадают в поле зрения врачей. Между тем представители всех трёх групп потенциально заразны для окружающих.

Острый гепатит либо постепенно сходит на нет с элиминацией вируса и оставлением стойкого иммунитета (функция печени восстанавливается через несколько месяцев, хотя остаточные явления могут сопровождать человека всю жизнь), либо переходит в хроническую форму.

Хронический гепатит B протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. В специальной литературе этот процесс обычно описывают как фазу интеграции и репликации вируса. Постепенно (интенсивность зависит как от вируса, так и иммунной системы человека) гепатоциты заменяются на клетки стромы, развиваются фиброз и цирроз печени. Иногда следствием хронической HBV-инфекции бывает первичноклеточный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Присоединение вируса гепатита D к инфекционному процессу резко меняет течение гепатита и увеличивает риск развития цирроза (как правило, у таких больных рак печени не успевает развиться).

Стоит обратить внимание на следующую закономерность: чем меньше возраст заболевшего, тем выше вероятность перехода болезни в хроническую стадию. Например, более 95 % взрослых людей заболевших острым гепатитом B, выздоравливают, а из заболевших гепатитом B новорожденных избавятся от вируса только 5 %. У заразившихся детей в возрасте 1-6 лет около 35 % будут болеть гепатитом в хронической форме.

Этиологическая диагностика HBV-инфекции основана на выявлении маркёров гепатита B в иммуноферментном методе (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР):

Обычно вирусный гепатит B не представляет сложностей в правильной диагностике. Сложности возникают только при супер- и коинфекциях (когда сложно выделить активный на данный момент агент), а также при наличии неинфекционных заболеваний печени и желчевыводящих протоков.

По состоянию на 2016 год существует восемь препаратов, лицензированных для лечения инфекционного гепатита B в Соединенных Штатах. К ним относятся:

противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

Вакцинация против гепатита B является универсальным способом защиты для всех путей заражения.

Большинство вакцин применяется в трёх дозах в течение нескольких месяцев. Защитный ответ на вакцину определяют как концентрацию антител против HBs по меньшей мере 10 мМЕ/мл в сыворотке крови. Вакцина более эффективна у детей: 95 % вакцинированных имеют защитные уровни антител. Их уровень снижается примерно до 90 % в возрасте 40 лет и примерно до 75 % у лиц старше 60 лет. Защита, обеспечиваемая вакцинацией, длится даже после того, как уровни антител опускаются ниже 10 мМЕ/мл.

Читайте также:  Причины лечение и последствия

Профилактика вертикальной передачи вируса гепатита B от инфицированной матери к ребёнку непосредственно во время беременности рекомендована, по крайней мере, женщинам с высокой вирусной нагрузкой и/или высоким уровнем HBsAg, начиная с 24-28-й недель беременности и до 12 недель после родов.

Любые повреждения кожи следует закрывать пластырем или повязкой.

Вирус гепатита В

В 1965 году Барух Бламберг и его коллеги обнаружили у двух пациентов с гемофилией, перенесших многократное переливание крови, антитело, которое реагировало с антигеном в образце сыворотки австралийского аборигена. Позже этот антиген был обнаружен у других пациентов с сывороточным гепатитом, однако название «австралийский» за ним закрепилось. В настоящее время известно, что австралийский антиген является оболочкой вируса гепатита В (ВГВ), поэтому он переименован в поверхностный антиген гепатита В (HBsAg). В 1976 году Барух Бламберг был удостоен Нобелевской премии по физиологии или медицине за открытие возбудителя гепатита В.

Вирус гепатита В принадлежит к семейству гепаднавирусов, которое включает вирус гепатита уток, вирус гепатита сурков и вирус гепатита сусликов. Полный вирион или частица Дейна имеет диаметр 42 нм. Он состоит из:

ВГВ также продуцирует субвирусные частицы размером 22 нм в форме нитей и сфер, которые состоят только из белков оболочки. Эти субвирусные частицы не содержат генома и поэтому неинфекционны.

Вирус гепатита В подразделяется на 10 генотипов (от A до J) на основании межгрупповой дивергенции полной последовательности нуклеотидов на 8 и более процентов. Разные генотипы вируса связаны с разным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и ответом на терапию интерфероном.

Патогенез гепатита В

В целом, ВГВ не является цитопатическим вирусом, и связанное с ВГВ повреждение печени в основном опосредовано иммунитетом; однако постоянная репликация ВГВ на высоком уровне связана с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, что указывает на важность как вируса, так и иммунного ответа хозяина. Хотя отсутствие поверхностного антигена часто называют «функциональным излечением», редкое, но хорошо задокументированное возобновление виремии у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, показывает, что полное удаление вируса может не произойти никогда. Спокойное или неактивное заболевание указывает на то, что вирус подавляется иммунным ответом хозяина. У людей с хронической ВГВ-инфекцией различные фазы представляют собой изменения в балансе между иммунным ответом хозяина и репликацией ВГВ.

При разрешении острой инфекции наблюдается выраженный поликлональный и мультиспецифический ответ CD8+ Т-клеток. У хронически инфицированных людей Т-клеточный ответ слабый и ограниченный. ВГВ-специфические Т-клетки поддерживаются в дисфункциональном или истощенном состоянии, но не исчезают полностью. Повышение реактивности ВГВ-специфических Т-клеток отмечается у пациентов, у которых спонтанно или в результате лечения наблюдается отсутствие HBeAg или HBsAg. Хотя иммунный ответ хозяина у пациентов с хронической ВГВ-инфекцией может быть неэффективным в элиминации вируса, он может опосредовать повреждение печени. Таким образом, иммунный ответ оказывается палкой о двух концах.

Эпидемиология гепатита В

Среди детей в возрасте до пяти лет распространенность хронического ВГВ составляет менее 1 процента. Более низкая распространенность среди детей в возрасте до пяти лет отражает эффективность глобальной программы вакцинации против гепатита В.  Тем не менее, существует потребность в более широком охвате вакцинацией, в частности вакциной против ВГВ при рождении, для полной ликвидации инфекции ВГВ среди детей.

Пути передачи вирусного гепатита В

ВГВ передается от инфицированных пациентов тем, у кого нет иммунитета (т. е. отрицательные по анти-HBsAg. Вакцинация против гепатита В значительно снизила риск передачи во всем мире.

Преобладающий путь передачи ВГВ различается в разных географических районах. Передача от матери к ребенку является преобладающим способом передачи в районах с высокой распространенностью. Уровень инфицирования младенцев, рожденных от матерей с положительным HBsAg, достигает 90 процентов среди младенцев, которые не получают иммуноглобулин против гепатита В и вакцинацию против гепатита В при рождении. Передача инфекции от матери к ребенку может происходить внутриутробно, во время родов или после рождения. Тем не менее, большинство инфекций происходит во время родов. Грудное вскармливание не увеличивает риск передачи инфекции.

Для сравнения, на горизонтальную передачу, особенно в раннем детстве, приходится большинство случаев хронической инфекции ВГВ в районах с промежуточной распространенностью, в то время как незащищенные половые сношения и употребление инъекционных наркотиков у взрослых являются основными путями распространения в районах с низкой распространенностью.

Риск заражения ВГВ при переливании крови варьируется в зависимости от распространенности ВГВ. В странах с низкой распространенностью ВГВ риск может варьироваться от <1 до 1,4 на миллион донаций. Напротив, в странах с высокой распространенностью ВГВ риск передачи ВГВ при переливании крови колеблется от 16 до более чем 100 случаев на миллион донаций крови.

Передача половым путем. Передача половым путем остается распространенным источником передачи ВГВ. Например, в одном отчете, в котором оценивались 2220 случаев острой инфекции ВГВ, считалось, что сексуальный риск является причиной передачи ВГВ примерно в 35 процентах случаев. Невакцинированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальные лица, имеющие несколько половых партнеров или контактирующие с секс-работниками, подвергаются особенно высокому риску.

ВГВ может передаваться в медицинских учреждениях. В одном отчете описывается 25 вспышек гепатита В, связанных с оказанием медицинской помощи (два или более случаев), зарегистрированных в период с 2008 по 2019 год. В каждом случае имели место множественные нарушения протоколов инфекционного контроля.

Внутрибольничная передача обычно происходит от пациента к пациенту или от пациента к поставщику медицинских услуг через загрязненные инструменты или случайный укол иглой. Число ВГВ-инфекций среди медицинских работников значительно снизилось, в значительной степени благодаря применению универсальных мер предосторожности, усилиям, направленным на иммунизацию всех медицинских работников против ВГВ, и использованию постконтактной профилактики для неиммунных лиц.

ВГВ-инфекция может передаваться от HBsAg-положительных доноров к HBsAg-отрицательным реципиентам с тяжелыми клиническими последствиями, если реципиент не имеет иммунитета. Сообщалось о передаче ВГВ-инфекции после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и паренхиматозных органов. Среди реципиентов паренхиматозных органов риск посттрансплантационной инфекции HBV наблюдается в первую очередь среди серонегативных реципиентов печени. Однако случаи также были зарегистрированы среди тех, кто получил внепеченочные органы, такие как почки, и даже бессосудистые ткани, такие как роговица, от HBsAg-положительных доноров

Читайте также:  Бронхит его симптомы и лечение в ульяновске

Другие пути передачи. Взрослые и дети могут заразиться ВГВ при контакте с кровью при незначительных повреждениях кожи или слизистых оболочек. Кроме того, передача может происходить при контакте с предметами домашнего обихода, которые были загрязнены кровью, такими как зубные щетки, бритвы и игрушки, поскольку ВГВ может сохраняться вне человеческого организма в течение длительного времени. Хотя ДНК ВГВ была обнаружена в различных выделениях организма носителей гепатита В, нет убедительных доказательств передачи ВГВ через биологические жидкости, кроме крови или спермы.

Острый гепатит В

Приблизительно у 70 процентов пациентов с острым вирусным гепатитом В (ВГВ) наблюдается субклинический или безжелтушный гепатит, а у 30 процентов развивается желтушный гепатит. Заболевание может быть более тяжелым у пациентов с коинфекцией другими вирусами гепатита или с сопутствующим заболеванием печени.

Фульминантная печеночная недостаточность встречается редко, примерно у 0,1–0,5 процента пациентов. Считается, что фульминантный гепатит В обусловлен массивным иммуноопосредованным лизисом инфицированных гепатоцитов. Это объясняет, почему у многих пациентов с фульминантным гепатитом В при поступлении нет признаков репликации ВГВ.

Причины, по которым ВГВ имеет молниеносное течение у некоторых пациентов, до конца не изучены. В исследовании случай-контроль оценивались факторы риска фульминантного течения вспышки среди потребителей инъекционных наркотиков. По сравнению с пациентами контрольной группы пациенты случая чаще употребляли парацетамол во время болезни (p = 0,08), употребляли больше алкоголя и метамфетамина и больше теряли вес за шесть месяцев до болезни. Кроме того, все девять изолятов имели генотип D. Неясно, привели ли вирусные факторы или факторы окружающей среды к фульминантному течению этой вспышки, или же факторы риска, выявленные в этой вспышке, могут быть обобщены на острый ВГВ в других условиях.

Инкубационный период длится от одного до четырех месяцев. В продромальный период может развиться синдром, подобный сывороточной болезни, за которым следуют конституциональные симптомы, анорексия, тошнота, желтуха и дискомфорт в правом подреберье. Симптомы и желтуха обычно исчезают через 1–3 месяца, но у некоторых пациентов сохраняется длительная усталость даже после нормализации концентрации аминотрансфераз в сыворотке.

Лабораторные исследования в острой фазе выявляют повышение концентрации аланина и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ); значения до 1000–2000 ЕД/л обычно наблюдаются во время острой фазы, при этом АЛТ выше, чем АСТ. Концентрация билирубина в сыворотке крови может быть нормальной у пациентов с безжелтушным гепатитом. Протромбиновое время является лучшим показателем прогноза. У выздоравливающих больных нормализация сывороточных аминотрансфераз обычно происходит в течение одного-четырех месяцев. Стойкое повышение уровня АЛТ в сыворотке в течение более шести месяцев свидетельствует о прогрессировании гепатита в хронический.

Скорость прогрессирования острого гепатита В в хронический у иммунокомпетентных лиц определяется, прежде всего, возрастом инфицирования. Показатель составляет примерно 90 процентов для перинатальной инфекции, от 20 до 50 процентов для инфекций в возрасте от одного до пяти лет и менее 5 процентов для инфекций, приобретенных взрослыми.

Хронический гепатит В

Многие пациенты с хроническим ВГВ болеют бессимптомно, если только у них нет декомпенсированного цирроза печени или внепеченочных проявлений, в то время как у некоторых наблюдаются лишь неспецифические симптомы, такие как повышенная утомляемость. У некоторых пациентов наблюдаются обострения инфекции, которые могут протекать бессимптомно, имитировать острый гепатит или проявляться в виде печеночной недостаточности.

Данные физикального обследования могут быть нормальными или могут свидетельствовать о хроническом заболевании печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени могут наблюдаться желтуха, спленомегалия, асцит, периферические отеки и энцефалопатия. Лабораторные анализы могут быть в пределах норма, но у большинства пациентов наблюдается умеренное повышение уровня АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Во время обострений концентрация АЛТ в сыворотке может 50-кратно превышать верхнюю границу нормы, а концентрации альфа-фетопротеина (АФП) – достигать 1000 нг/мл. Прогрессирование в цирроз печени подозревается при наличии признаков гиперспленизма (снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов) или нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени, гипербилирубинемия).

Считается, что внепеченочные проявления опосредованы циркулирующими иммунными комплексами. Как упоминалось выше, острый гепатит может предшествовать синдрому, подобному сывороточной болезни, проявляющемуся лихорадкой, кожной сыпью, артралгией и артритом, который обычно проходит с появлением желтухи. Двумя основными внепеченочными осложнениями хронического ВГВ являются узелковый полиартериит и гломерулярная болезнь.

Хроническая инфекция ВГВ обычно состоит из четырех фаз, хотя не все пациенты проходят все четыре, и хотя большинство пациентов переходят от одной фазы к другой, иногда может происходить возврат и к более ранней фазе.

Иммунная толерантность. У пациентов с перинатально приобретенной инфекцией ВГВ начальная фаза характеризуется высокими уровнями репликации ВГВ — наличием е-антигена гепатита В (HBeAg) и высокими уровнями ДНК ВГВ в сыворотке — но отсутствием признаков активного заболевания печени. что проявляется отсутствием симптомов, нормальной концентрацией АЛТ в сыворотке и минимальными изменениями при биопсии печени. Два исследования показали, что от 30 до 50 процентов пациентов в этой фазе имели стадию 0, в то время как у других была стадия фиброза I. Одно из этих исследований показало, что показатели фиброза при повторных биопсиях не изменились через пять лет у пациентов, оставшихся в фазе иммунологической толерантности. Может длиться 10–30 лет.

Иммуноактивный, HBeAg-положительный. Переход от иммунологической толерантности к иммуноактивной фазе или фазе клиренса происходит в течение второй и третьей декады у пациентов с перинатально приобретенной HBV-инфекцией. Во время этой фазы спонтанный клиренс е-антигена гепатита В (HBeAg) увеличивается до 10–20 процентов в год. Уровень сероконверсии 70 процентов в течение 10 лет наблюдения был описан в популяционном исследовании 1536 аборигенов Аляски, которые заразились ВГВ во взрослом возрасте. Несколько исследований в Азии показали, что у пациентов с инфекцией генотипа B сероконверсия HBeAg происходит в более раннем возрасте, чем у пациентов с инфекцией генотипа C. Сероконверсия HBeAg часто, но не всегда, сопровождается биохимическими обострениями (резкое повышение уровня АЛТ в сыворотке).

В большинстве случаев обострения протекают бессимптомно и выявляются при плановом диспансерном наблюдении. Однако некоторые из них сопровождаются симптомами острого гепатита и могут привести к неправильной диагностике острого гепатита В у пациентов, о которых ранее не было известно, что они имеют хроническую инфекцию ВГВ. Обострения могут быть связаны с повышением титра основных антител IgM гепатита В (анти-HBc), что может привести к неправильной диагностике острой инфекции ВГВ и повышению концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке. Обострения чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, почему – неясно.

Иммуноактивный, HBeAg-отрицательный. У некоторых пациентов сохраняется умеренный уровень репликации ВГВ и активное заболевание печени (повышенный уровень АЛТ в сыворотке и хроническое воспаление при биопсии печени), но они остаются отрицательными по e-антигену гепатита B (HBeAg). У таких пациентов говорят о HBeAg-негативном хроническом гепатите. У них есть остаточный вирус дикого типа или варианты ВГВ, которые не могут продуцировать HBeAg из-за генетических вариаций пре-ядра или ядра-промотора. Пациенты с HBeAg-негативным иммуноактивным хроническим гепатитом В старше и имеют более выраженное заболевание печени. У них также есть тенденция к колебаниям уровней ДНК ВГВ и АЛТ.

Читайте также:  Кислый привкус во рту

Важно! Некоторые пациенты с хронической инфекцией HBV становятся HBsAg-негативными естественным путём, без какого-либо лечения. Годовой уровень отсроченной элиминации HBsAg оценивается в 0,5–2 процента у западных пациентов и намного ниже (0,1–0,8 процента) в азиатских странах.

Лечение гепатита В

В настоящее время существует восемь утвержденных препаратов для лечения гепатита В. Эти препараты эффективны в подавлении репликации ВГВ, но они не уничтожают ВГВ; поэтому большинству пациентов требуется длительное, а иногда и пожизненное лечение для поддержания клинического эффекта.

Целью лечения гепатита В является достижение устойчивого подавления репликации ВГВ и ремиссии заболевания печени. Конечной целью является предотвращение цирроза, печеночной недостаточности и ГЦК. Для оценки ответа на лечение используются такие параметры, как снижение уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови, потеря HBeAg с или без сероконверсии к анти-HBe, потеря HBsAg с или без сероконверсии к анти-HBs, нормализация АЛТ в сыворотке крови, улучшение гистологии печени (уменьшение некровоспаления +/- уменьшение фиброза) или обратное развитие фиброза печени, определяемое неинвазивными методами.

Интерферон обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью и был первым препаратом, одобренным для лечения гепатита В. Последние исследования показывают, что он также может ингибировать инкапсидацию прегеномной РНК, усиливать деградацию кзцДНК и влиять на эпигенетическую модификацию кзцДНК. Пегилированный ИФ вытеснил обычный ИФ благодаря более удобному графику дозирования и повышенной эффективности.

Шесть аналогов нуклеозидов/нуклеотидов можно разделить на три группы: l-нуклеозиды — ламивудин и телбивудин; фосфонаты ациклических нуклеозидов — адефовира дипивоксил, тенофовира дизопроксила фумарат и тенофовира алафенамид; и аналоги дезоксигуанозина — энтекавир. Тенофовира алафенамид более стабилен в плазме крови, чем тенофовира дизопроксила фумарат, и более эффективно доставляет активный метаболит в гепатоциты, что позволяет использовать более низкую дозу при одинаковой противовирусной активности, меньшей системной экспозиции и снижении почечной и костной токсичности. NA действуют главным образом путем ингибирования обратной транскрипции прегеномной РНК в ДНК ВГВ. Они не оказывают прямого ингибирующего действия на кзцДНК, поэтому при прекращении лечения часто наблюдается рецидив вируса. NA оказывают минимальное влияние на уровень HBsAg, и математическое моделирование предсказало среднюю продолжительность потери HBsAg более 50 лет, что указывает на необходимость пожизненного лечения у большинства пациентов, если целью является достижение элиминации HBsAg.

Важно! Устойчивость к противовирусным препаратам была основным ограничением для долгосрочного использования первых аналогов нуклеозидов/нуклеотидов, но энтекавир и тенофовир имеют высокий порог устойчивости.

Продолжительность и конечные точки лечения ВГВ

Пациенты, получающие терапию интерфероном, обычно придерживаются 48-недельного курса. Оптимальная продолжительность терапии пероральными препаратами точно не установлена. Большинству пациентов, получающих терапию аналогами нуклеоз(т)идов, потребуется по крайней мере четыре-пять лет лечения, а некоторым может потребоваться бессрочное лечение. В систематическом обзоре, включавшем 1716 пациентов с хроническим ВГВ, прекративших пероральную терапию (из которых у 18 процентов был цирроз печени), вирусологическая ремиссия, определяемая как ДНК ВГВ <20000 МЕ/мл, сохранялась у 50 процентов пациентов через 12 месяцев и у 38 процентов через 36 месяцев. Частота ремиссий была ниже при использовании более строгих определений, но была выше у HBeAg-позитивных пациентов, прекративших лечение после сероконверсии HBeAg и дополнительной консолидирующей терапии.

Длительное лечение особенно важно для пациентов с циррозом печени. Это было проиллюстрировано в ретроспективном когортном исследовании 263 пациентов с хроническим гепатитом В (94 с циррозом печени), которые прекратили прием ламивудина после лечения обострения гепатита. Пациентов лечили в среднем в течение 12 месяцев, и более чем половине из них потребовалось повторное лечение после прекращения приема ламивудина. По сравнению с пациентами без цирроза, у пациентов с циррозом значительно чаще требовалось повторное лечение (64 процента против 47) и/или возникал клинический рецидив (76 процентов против 60).

Тактика при неудачном лечении ВГВ

Ведение пациентов при неудаче лечения зависит от типа неудачи, полученного лечения, истории предшествующей терапии и характеристик до лечения.

Отсутствие первоначального ответа. Пегилированный ИФ может быть отменен, а пациент переведен на лечение NA, если через 12 недель уровень HBsAg снижается минимально или вообще не снижается, поскольку вероятность устойчивого вирусологического ответа очень низка. Первоначальное снижение уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови не является прогностическим фактором устойчивого ответа. Энтекавир и тенофовир обладают мощной противовирусной активностью, и о первичном отсутствии ответа не сообщалось.

Вирусологический прорыв после первоначального ответа на аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Вирусологический прорыв может быть результатом устойчивости к противовирусным препаратам или несоблюдения режима приема лекарств. Пациенты с вирусологическим прорывом должны быть проконсультированы относительно соблюдения режима приема препаратов, а прорыв должен быть подтвержден повторным анализом ДНК ВГВ в сыворотке крови через 1–3 месяца. Восстановительная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени или тяжелыми вспышками гепатита и после подтверждения вирусологического прорыва у других пациентов. Тенофовир является предпочтительным препаратом, поскольку он эффективен против вариантов ВГВ, устойчивых к ламивудину, адефовиру, телбивудину и энтекавиру. Клинические исследования показали, что монотерапии тенофовиром достаточно, а добавление другого препарата той же группы не дает дополнительных преимуществ.

Профилактика ВГВ

Предэкспозиционная вакцинация. Вакцинация против ВГВ до контакта является лучшим способом предотвращения инфицирования ВГВ. Всеобщая вакцинация новорожденных рекомендуется в большинстве стран. Также предлагается вакцинация взрослых в возрасте до 60 лет, а также лиц любого возраста с высоким риском заражения ВГВ.

Постконтактная профилактика для предотвращения инфицирования ВГВ должна рассматриваться для лиц, подвергшихся воздействию, потенциально способному передать ВГВ. К ним относятся чрескожное (например, укус или укол иглой) или попадание на слизистые оболочки крови или инфекционных выделений (например, спермы, биологических жидкостей, содержащих кровь) пациента, который является HBsAg-положительным или чей HBsAg-статус неизвестен.

Необходимость постконтактной профилактики и тип профилактики зависят от истории вакцинации и статуса поверхностных антител к гепатиту В (анти-HBs) у подвергшегося воздействию пациента и статуса HBsAg у исходного пациента.

Ведение особых групп населения. Вакцинация против гепатита В до контакта является лучшим способом предотвращения передачи ВГВ. Однако для определенных групп пациентов используются и дополнительные стратегии.

Список литературы / References

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *