Код по МКБ 10: M71.2
Кистой Бейкера (иначе – кистой Беккера) называется мягкотелое новообразование под коленом. Патологическая полость возникает в результате вытекания жидкости из сустава. Первое время заболевание протекает без выраженной симптоматики.
Кисты Бейкера часто обнаруживают во время обследования дегенеративно-дистрофических процессов опорно-двигательного аппарата (в частности надколенной области). Синовиальная киста небольших размеров обычно не беспокоит пациента. Но на поздних стадиях, когда вырастет, может осложняться болями и затрудненным движением.
При лечении кисты Бейкера применяется как консервативная терапия, так и радикальные меры (в тяжёлых клинических случаях) – удаление. При выявлении суставной аномалии в районе подколенной ямки не нужно впадать в отчаяние. Опытные врачи нашей клиники проводят комплексную диагностику и индивидуально подбирают эффективные методы решения проблем опорно-двигательного аппарата.
Стаж 13 лет
Выберите удобное для вас время:
Запись на 28.06.2024:
Цены на услуги
Название
Время
Стоимость
Прием травматолога-ортопеда лечебно-диагностический, первичный, амбулаторный
1900
Прием травматолога-ортопеда лечебно-диагностический, повторный, амбулаторный
1400
Причины кисты
Грыжа подколенной ямки появляется у разных возрастных категорий – и у взрослых, и у детей. Величина образования достигает нескольких миллиметров в длину (до 6-7). В большинстве случаев в юном возрасте кистозный элемент возникает после травмы сустава или из-за анатомических особенностей колена пациента.
Киста Бейкера нередко диагностируется у детей, которые всерьёз занимаются спортом. В результате сильной нагрузки на колено может произойти повреждение хряща, надрыв или разрыв мениска. Похожее патологическое состояние приводит к образованию полости, заполненной синовиальной жидкостью.
В основном опухоль в зоне подколенной ямки – вторичное заболевание, является осложнением воспалительных болезней суставов, костей и других структур (например, артрита, остеоартрозе). Преимущественно в кабинет травматолога-ортопеда с признаками кисты Бейкера приходят зрелые пациенты с отягчённым анамнезом, лишним весом или выполняющие тяжёлую физическую работу.
Найти и устранить причины заболевания колена способен только квалифицированный врач. В случае кист важно не заниматься самолечением, а своевременно обратиться за профессиональной помощью к специалисту.
Симптомы кисты Бейкера
На ранних этапах кистозное образование ничем себя не выдаёт – нет ни болезненных ощущений, ни скованности. Однако по мере развития кисты Беккера появляются и классические признаки.
Среди основных симптомов:
Если у человека есть проявления суставной патологии, нужно прийти на консультацию к ортопеду. Врач сможет дифференцировать найденное образование с помощью очного осмотра и аппаратных диагностических процедур. Если не заниматься лечением кисты Бейкера, возможно наступление опасных последствий.
При стремительном росте опухоли иногда происходит разрыв кисты и излияние экссудата из капсулы в полость между мышцами. Узнают об этом по повышению температуры тела, покраснению кожи, увеличению размеров колена. Также крупная киста Бейкера способна сдавливать нервные окончания и кровеносные сосуды. Вследствие чего возможно развитие тромбоза, тромбофлебита, атрофии мышц и некроза тканей.
Если у Вас наблюдаются схожие симптомы, то рекомендуем обратиться к специалисту
Диагностика
На первичном приёме врач-ортопед тщательно собирает жалобы, изучает историю болезни и результаты анализов (при наличии). После визуальной оценки состояния ноги специалист осторожно проводит пальпацию. Уже при средних величинах кисты Бейкера он может нащупать относительно мягкую опухоль с округлыми краями. Но для того, чтобы удостовериться в том, что это именно кистозное образование подколенной ямки, необходимо дополнительно провести инструментальные исследования.
Самым информативным методом в отношении определения кист является УЗИ. Ультразвуковое сканирование позволит оценить уровень жидкости в пределах скопления, параметры опухоли, особенности её питания и связи с окружающими тканями. Кроме самого новообразования и соустья, которое соединяет его с коленным суставом, диагност не пропустит нагноение и разрыв.
Если врач подозревает о существовании сопутствующих костных патологий, то направляет пациента на рентгенографию в нескольких проекциях. Хотя в отношении конкретно кист Бейкера этот метод почти бесполезен. В числе других более информативных и дорогих исследований: магнитно-резонансная томография и компьютерная. КТ и МРТ покажут актуальное состояние и опухоли, и всех близлежащих тканей в разных плоскостях и срезах.
В отдельных случаях при кисте Бейкера показана пункцию для анализа жидкости, скопившейся внутри. С чего начать обследование, какие исследования пройти для постановки точного диагноза, подскажет лечащий врач.
Лечение кисты Бейкера
Главная опасность данной внутрисуставной патологии – в продолжительном бессимптомном течении. Лечить опухоль под коленом мазями, компрессами, лекарственными аппликациями бесполезно. Не дадут ожидаемого эффекта и препараты для снятия воспаления.
При небольших размерах кисты Бейкера и отсутствии отягчающих обстоятельств возможно удаление жидкости шприцом. Для более устойчивого результата в полость вводят кортикостероиды. Но это не гарантирует, что рецидив не случится.
Самый надёжный вариант лечения кист Бейкера – хирургический. В ходе оперативного вмешательства хирург через небольшой разрез удалит капсулу с экссудатом и фрагменты повреждённой синовиальной оболочки. Если необходимо, врач восстановит ткань сустава. В нашей клинике подобные операции проводятся регулярно. После удаления новообразования и полного восстановления уровень жизни пациентов значительно повышается.
В рамках реабилитации после иссечения кист рекомендовано пройти курс ЛФК, массажа и физиопроцедур (например, ударно-волновой терапии, лазера, микротоков).
Профилактика
После лечения кисты Бейкера важно придерживаться рекомендаций лечащего врача:
Запись на прием
Мы перезвоним вамв ближайшее время
г. Химки, ул. Московская, д. 14, этаж/помещ. 3/1 (часть), к. 14
Пн-Сб 8:00-20:00, Вс 9:00-20:00
Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!
Киста Бейкера представляет собой эластичное плотное на ощупь образование округлой формы, наполненное синовиальной жидкостью и локализующееся в подколенной ямке.
Киста Бейкера (Baker’s сyst), подколенная киста, подколенная грыжа
Причины, симптомы, особенности диагностики, консервативное и оперативное лечение, реабилитация, профилактика и прогноз.
Обзор материалов из открытых источников специально для проекта «Травматология и фармакология: точки соприкосновения»
Киста Бейкера – это скопление синовиальной жидкости в заднем завороте сумки коленного сустава.
Несмотря на то, что патология не угрожает жизни, её проявления в острой фазе затрудняют любые физические нагрузки, часто приносят пациенту дискомфорт, боль и нарушают привычный образ жизни. У спортсменов киста Бейкера нарушает режим тренировок и нагрузок и, часто, приводит к невозможности заниматься активными видами спорта.
Впервые эту патологию в XIX веке описал доктор У. Бейкер, в честь которого заболевание получило своё название. Доктор описал восемь случаев подколенных кист, и пришел к следующему выводу: кисты – результат скопления жидкости. Несмотря на название, еще до У. Бейкера подколенные кисты описывали и другие специалисты. Так, Роберт Адамс в 1840 году описал увеличение бурсы под медиальной головкой икроножной мышцы, которая сообщалась с коленом через клапанное отверстие. На основе этого, он сделал вывод, что это результат артрита.
Причины возникновения кисты Бейкера
У каждого второго человека на задней поверхности коленного сустава, между сухожилиями полуперепончатой и икроножной мышц расположена слизистая межсухожильная сумка, являющаяся вариантом нормального анатомического строения. При некоторых патологических состояниях в коленном суставе увеличивается объем синовиальной жидкости, которая через тонкие каналы может проникать в межсухожильную сумку. В результате сумка увеличивается в размерах, появляются боли и ограничение движений в коленном суставе.
Киста Бейкера может варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до несколько сантиметров в поперечнике. Средний размер обычно составляет 3 см. В редких случаях киста Бейкера может развиваться в обоих коленных суставах одновременно. Она встречается как у детей от 4 до 7 лет, так и у взрослых в возрасте от 35 до 70 лет.
В основе заболевания лежит клапанный механизм обмена жидкости, который предполагает проникновение синовиальной жидкости из сустава в полость бурсы, причем обратный ток, в подавляющем большинстве случаев, невозможен. Считается, что однонаправленный ток жидкости связан со сдавлением отверстия самой кистой, сухожильными пучками мышц, а также наличие дубликатуры суставной капсулы, которая выполняет роль заслонки.
Киста Бейкера может развиваться как самостоятельная патология с невыясненной этиологией (часто у детей) или вследствие воспалительного процесса или травмы коленного сустава:
Наиболее распространенная причина — артрит и остеоартроз, при последнем почти в 50% случаев возникает киста Бейкера коленного сустава.
На начальных стадиях образование небольшого размера никак не беспокоит пациента, его невозможно определить визуально и, иногда, даже пропальпировать. Особенно это актуально при наличии основной патологии, которая может спровоцировать появление кисты Бейкера и о которых мы писали выше.
Признаки кисты Бейкера начинают проявляться по мере ее увеличения и состоят в следующем:
Коварство кисты Бейкера в том, что за длительным бессимптомным течением следует быстрый рост и развитие осложнений, вплоть до потери опороспособности конечности из-за боли при нагрузках.
Особенности диагностик кисты Бейкера
Как обычно всё начинается со сбора анамнеза. Ортопед-травматолог или хирург выясняют:
Киста Бейкера на МРТ
Обычно, в острой фазе со значительными размерами кисты, диагностика не вызывает трудностей. Для подтверждения диагноза в большинстве случаев достаточно УЗД. В сомнительных случаях, а также при сопутствующих заболеваниях или травмах коленного сустава, которые могут быть причиной появления кисты, назначают МРТ иногда МРТ с контрастом для выявления каналов, которые соединяют кисту с полостью коленного сустава.
УЗ диагностика кисты Бейкера. Черное пятно с отходящим в полость сустава каналом на фото и есть киста Бейкера.
При сопутствующих системных заболеваниях, артритах, синовитах и т.д. назначают анализы крови (общий крови с формулой, С-реактивный белок, мочевина и т.д.), так же могут назначить КТ и рентгенографию коленного сустава для выяснения состояния костных структур.
В отдельных случаях, при подозрении на злокачественное новообразование может понадобиться диагностическая пункция и цитологическое исследование.
Несколько слов о классификации
Классификация патологического процесса проводится по нескольким критериям. Наиболее распространенный в практике критерий — оценка локализации кисты. Как правило, она располагается между полуперепончатой и икроножной мышцами. В этом случае киста считается типичной. Более глубокая локализация называется нетипичной. В этом случае у врачей возникают закономерные сомнения относительно диагноза. Есть вероятность других новообразований, в том числе злокачественного характера.
Второй способ классификации опирается на распространенность патологического процесса. Выделяют:
В зависимости от причины виды кисты Бейкера делят на симптоматические и идиопатические. Симптоматические позволяют определить точную причину расстройства. В то время, как идиопатические развиваются по непонятным причинам, установить их невозможно. А значит усложняется и лечение.
Нередко для более точного описания сути явления, используется критерий размера кисты Бейкера. Размеры могут быть разными. В некоторых случаях диагностируют микрокисты, несколько миллиметров диаметром. При длительном существующей первичной патологии, высокой тяжести расстройства, обнаруживают гигантские кисты до 5-7 сантиметров и более.
Консервативное и оперативное лечение кисты Бейкера
Консервативное лечение кисты Бейкера
В большинстве случаев, при острой фазе и значительных размерах кисты, консервативное лечение неэффективно и носит симптоматический характер – аппликации лекарственных препаратов на кисту, физметоды, прием НПВП внутрь не приносят желаемого терапевтического результата.
Пункция жидкости из кисты как самостоятельный метод лечения часто сопровождается рецидивом. Поэтому патогенетически оправданным считается воздействие на синовиальную оболочку, которая продуцирует жидкость, накапливающуюся в кистозном образовании. Для достижения этой цели может проводиться внутрисуставное введение кортикостероидов. Однако предварительно выполняется эвакуация жидкости, которая представляет собой «сгущенный» синовиальный выпот.
Показания к оперативному лечению кисты Бейкера
Хирургическое (лазерное или артроскопическое) удаление кисты Бейкера проводится при обнаружении у пациента одного или нескольких перечисленных ниже признаков:
Как правило, операция по удалению кисты проводится, когда она достигает размеров 50-100 мм и более.
При оперативном лечении кисты Бейкера также оправдана противовоспалительная терапия в отношении внутрисуставных структур, а также стенки разорвавшегося образования. Кроме общей медикаментозной терапии, препараты вводятся в полость сустава.
Хирургическое лечение – операция при кисте Бейкера
Если после пункции и эвакуации синовиальной кисты в ближайшее время наблюдается рецидив, то согласно клиническим рекомендациям, показано хирургическое вмешательство, которое выполняется преимущественно артроскопическим методом. При операции может проводиться одномоментное лазерное прижигание отверстия, которое соединяет кисту с коленным суставом. Возможен и другой объем хирургического вмешательства:
Если технически проведение лечебной артроскопии неэффективно, а также при кисте значительных размеров может выполняться открытая операция с наложением дупликатуры фасции на область щелевидного соустья.
Как проходит операция по удалению кисты Бейкера коленного сустава
Вмешательство занимает 30 минут и выполняется с местной или эпидуральной анестезией. Ткани рассекаются, с помощью инструмента хирург пережимает каналы, соединяющие кисту с суставом. Образование удаляют с частичным иссечением синовиальной оболочки. Шейку канала сустава ушивают или прижигают лазером, мягкие ткани обрабатывают антисептиком, накладывают швы.
Реабилитация после артроскопии коленного сустава длится 7–10 дней. В стационаре пациент находится 1-2 дня в зависимости от объема оперативного вмешательства. Через 5–7 часов после операции разрешена нагрузка. Швы снимают на 10-14 день. В течение месяца необходимо носить тугую повязку, разрешается ЛФК, плавание, массаж, УВЧ.
Реабилитация после лечения кисты Бейкера
Реабилитация после оперативного или консервативного лечения кисты Бейкера предполагает улучшение функциональности коленного сустава, восстановление трофики мягких тканей и нервов после длительного их сдавления, восстановить объём движений в коленном суставе. С этой целью успешно справляется лечебная физкультура, массаж, физпроцедуры и тейпирование колена.
Комплекс лечебной физкультуры
Лечебную физкультуру назначают пациентам, перенесшим хирургическую операцию по удалению кисты Бейкера, либо как дополнительный метод при консервативном лечении.
Занятия ЛФК преследуют несколько целей:
Специально разработанные упражнения способствуют устранению усталости, снижению тонуса напряженных мышц, восстановлению кровоснабжения в конечности.
В комплекс ЛФК входят следующие упражнения:
Для максимального лечебного эффекта необходимо выполнять упражнения под наблюдением специалиста – реабилитолога.
Пациент должен соблюдать определенные правила:
Профилактика и прогноз
Киста Бейкера при дозировании нагрузок развивается намного реже, что является хорошей профилактикой ее образования. Нужно избегать травм, повреждений коленной области. Важно не допускать воспаления и дегенерации тканей. А если они уже развились, показано своевременное лечение. При наследственной предрасположенности к образованию кисты Бейкера, во время занятия активными видами спорта, тяжелой атлетикой и тяжелым физическим трудом, следует использовать коленные ортезы или наколенники для предотвращения травмы и перегрузки коленного сустава.
Чем же опасна киста Бейкера при отсутствии лечения?
Само скопление жидкости под коленом приносит только дискомфорт и неприятные ощущения, но избегать лечения, даже несмотря на небольшую симптоматику, нельзя. Сумка может разорваться, тогда проявления будут напоминать тромбоз глубоких вен:
Уменьшение или исчезновение опухолевидного образования под коленом является подтверждением того, что киста разорвалась. Опасность данного состояния в том, что синовиальная жидкость в межфасциальном пространстве может вызвать воспаление мягких тканей, а если к данному состоянию присоединится инфекция, ситуация потребует серьезного хирургического вмешательства и длительного приема антибиотиков. Отметим, что разрыв кисты по статистике является наиболее частым осложнением при данном заболевании.
Также, несвоевременное лечение или самолечение кисты Бейкера может спровоцировать следующие осложнения:
По статистике, риск рецидивов кисты Бейкера после хирургического (артроскопического) вмешательства составляет менее 10%. После консервативного лечения и пункций рецидивы происходят у 70% пациентов. Именно поэтому, после хирургического вмешательства следует соблюдать режим реабилитации, не рекомендуется заниматься в тренажерном зале с осевыми нагрузками на нижние конечности, следует избегать поднятия тяжести, исключить бег на длинные дистанции, бег с препятствиями и по пересеченной местности и прыжки минимум полгода. Заменить привычные виды спорта можно занятиями в бассейне.
В любом случае, при появлении перечисленных выше симптомов и обнаружении под коленом новообразования, немедленно обратитесь к ортопеду-травматологу или хирургу. Своевременное лечение и адекватная диагностика сводит к нулю возможность получения осложнений от длительного воздействия кисты на нервы, сосуды и ткани коленного сустава.
Специалисты и клиники, которые помогут Вам с диагностикой, лечением и реабилитацией при лечении кисты Бейкера
Понедельник – Пятница з 9:00-17:30
По предварительной записи
Основные направления оказания помощи пациентам:
Климчук Людмила Ивановна — Врач ультразвуковой диагностики высшей категории, УЗИ опорно-двигательного аппарата
Понедельник – Пятница с 9:00 до 16:00
Консультационные дни: по предварительной записи
Андрей Кифа Реабилитолог, специалист кинезиологического и биомеханического тейпирования, физической реабилитации
Понедельник — Пятница с 8:00 до 18:00(по предварительной записи)
Мастерская по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек
г. Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27, 3-й этаж главного корпуса ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины» (правое крыло)
Понедельник — Пятница з 8:30 до 16:00Суббота, Воскресенье — выходной
Мастер по изготовлению индивидуальных ортопедических стелек
Юрий Александрович Литвиненко
Другие материалы
Киста Бейкера- это доброкачественное образование, точнее полость, заполненная синовиальный (или попросту суставной) жидкостью.
Самое слабое место в капсуле коленного сустава- в области подколенной ямки. Именно там собирается лишняя жидкость, которая образовалась при болезни коленного сустава-артрозе. Если Вы чувствуете распирание, боль под коленом, которая усиливается при сгибании сустава, то Вам необходимо провести УЗИ сустава и обратиться к ортопеду. Если небольшие Кисты Бейкера лечатся консервативно, то крупные образования, размером от нескольких сантиметров лечатся хирургическим путём. С внедрением в широкую медицинскую практику лазерных технологий, новшества не обошли стороной и ортопедию. Благодаря лазеру стало возможным удалить кисту Бейкера без операции. Тем более что открытая хирургия эффективна только в 33% случаев. Как проводится лазерная деструкция кисты? Вся манипуляция проводится под контролем ультразвукового контроля. Перезвони процедурой мы в Клинике Боли проводим комплексное лечение артроза сустава для снижения воспаления и уменьшения количества продуцируемой синовиальный жидкости. Какие бывают кисты по размерам? а) малые кисты — менее 3 см; б) средние — от 3 до 5 см; в) большие — более 5 см.
Лазерной операции могут быть подвергнуты средние и большие кисты Бейкера. Операция, а точнее манипуляция выполняется под местной анестезией и практически безболезненна. Хирург (в нашей Клинике-это Федоров Евгений Геннадьевич) находит кисту при помощи УЗИ и оценивает ее размеры, изучает количество камер и оценивает шейку кисты, наличие клапана и другие особенности Вашей кисты. После этого из кисты удаляется избыток жидкости. В кисту вводится лазерный проводник. Ткани вокруг кисты под контролем ультразвука наполняются слабым раствором местного анестетик. Таким образом, хирург прижимает стенки кисты к источнику лазерного излучения и создаёт подушку безопасности вокруг сосудисто-нервного пучка. Далее выбирается оптимальный режим работы лазерного аппарата и небольшими по времени включениями доктор обрабатывает кисту изнутри. Лазерная энергия вызывает коагуляцию белка, полость после этого сокращается в десятки раз. На заключительном этапе выполняется лазерная коагуляция шейки кисты, через которую в общем то и поступает жидкость из коленного сустава. После процедуры мы наблюдаем пациента несколько часов и отпускаем в этот же день домой. В раздел новости В Клинике Боли проводятся гинекологические операции. Врач акушер-гинеколог Моисеева Елена Анатольевна, врач с большим хирургическим стажем, оперирует как в Областной больнице, так и в нашей Клинике.
В чем преимущество платной гистероскопии или гистерорезектоскопии? Доктор в нашей Клинике имеет достаточное время для подготовки к операции, общению с больной, послеоперационному наблюдению. Операционная оснащена немецким гистерорезектоскопом самой последней марки и эндоскопической стойкой экспертного уровня. Наркоз проводит очень опытный и внимательный анестезиолог Солдатова Ирина Викторовна. Ну и конечно-же комфорт в палатах очень важен для наших пациенток. Кроме внутриматочной эндоскопии мы выполняем операции при выпадении матки и другой гинекологической патологии. В Клинике Боли впервые в нашем Регионе внедрена методика лазерной деструкции кисты Бейкера. Киста Бейкера- это доброкачественное образование в области подколенной ямки. Образуется при артрозе коленного сустава и является его частым осложнением. До недавнего времени большие кисты удалялись только хирургическим путём и имели низкую эффективность- около 33%. Лазерные технологии стали применяться теперь и в ортопедии. Манипуляция длится около 30 минут, не требует проведения наркоза, технически относительно проста. Подробнее о ней можно прочитать в статье (ссылка). В Клинике успешно выполнено 5 процедур. Все пациенты чувствуют себя хорошо, полость Кисты по данным контрольного УЗИ не определяется.
Если есть большая припухлость под коленным суставом может чувствоваться напряжение в области колена, особенно в положении стоя.
Подобное заболевание коленного сустава чаще всего развивается, при наличии основной проблемы, такой как остеоартрит, ревматоидный артрит или разрыв хряща, который выстилает внутреннюю стену сустава. Этот вид опухоли является наиболее распространенным, его иногда называют вторичной кистой бейкера коленного сустава.
Часто киста исчезает сама по себе со временем, а может и оставаться на многие месяцы или даже годы. Тем не менее, существуют различные методы лечения, которые могут помочь избавиться от нее быстрее.
Лечение кисты бейкера подбирается индивидуально для каждого случая, это может быть как курс медицинской терапии, так и простые народные средства. Иногда даже прикладывание компресса со льдом — может облегчить боли, но лучше всего обратиться к специалисту. Обычно лечение припухлости под коленом включает в себя следующие процедуры:
В некоторых случаях назначают лекарства, а именно нестероидные противовоспалительные препараты, как ибупрофен, он уменьшает боль и отеки, но принимать его можно только по рецепту врача, так как есть серьезные побочные эффекты.
Аспирацию применяют в том случае, если киста больших размеров, и вызывает сильные болевые ощущения.
Уколы кортизона назначаются для уменьшения болей и отека, но эффект может быть не долгим.
Процедуры импульсных электромагнитных излучений и био резонансной терапии выполняются физиотерапевтом, кстати, они могут быть очень эффективны против воспаления.
Лечение кисты бейкера может быть не только медикаментозным, врачами рекомендуются также физические упражнения, на укрепление колена, его участков и развивающие силу мышц. Упражнения особенно важны, если причиной заболевания является артрит.
При диагнозе киста бейкера, лечение народными средствами также считается довольно эффективным. Золотой ус, чистотел и лопух – признаны самыми популярными травами в излечении заболевания. Из трав делаются компрессы на больное колено, и настойки для приема внутрь, если киста бейкера небольшая лечение народным средством может избавить от нее навсегда.
Хирургическое вмешательство
Иногда для удаления кисты бейкера проводится хирургическое вмешательство, особенно если припухлость появилась в результате травмы. Операция по удалению кисты делается, в случае, если она очень большая в размерах, болезненная или другие виды излечения не сработали. Иногда используется метод замочной скважины, чтобы закрыть соединение между вытекание синовиальной жидкости в ткани и коленным суставом.
Операция по удалению кисты бейкера также рекомендуется для лечения основной проблемы заболевания колена, например, разрыв мениска, так как при подобных травмах она является вторичным заболеванием.