Тубулоинтерстициальный нефрит

Виды заболевания

В зависимости от поражённого инфекцией участка специалисты выделяют такие виды нефрита, как:

С учётом характера болезни и продолжительности её течения фиксируют острую форму или хроническую. Установить разновидность нефрита способен только врач после полной диагностики. Поставленный верно диагноз напрямую влияет на эффективность лечения воспаления почек.

Лечение тубулоинтерстициального нефрита

При лекарственном ТИН рекомендуется по возможности отменить препараты, нарушающие работу почек (НПВП, антибиотики, диуретики и др.).

При наличии белка в моче для защиты почек рекомендуется использовать:

При нарушении водного, электролитного и щелочного состояния крови могут применяться растворы, содержащие натрия хлорид, глюкозу и натрия гидрокарбонат, а также диуретики (Фуросемид и Торасемид).

Виды пиелонефрита

В зависимости от того, затронуты обе почки или одна, различают односторонний или двухсторонний пиелонефрит. А также первичный и вторичный – при первом возбудитель попадает в почки из мочевого пузыря или крови, при втором – возникает в результате уже имеющихся заболеваний мочеполовой системы, сопровождающихся проблемами с оттоком мочи.

По течению пиелонефрит может принимать серозную, гнойную, фиброзную или язвенную форму – в зависимости от того, насколько поражаются ткани почки.

Течение и прогноз

Госпитальная летальность в группе больных с ОПП колеблется от 10,8 до 32,3% и ОПП является независимым фактором риска смерти больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии, повышая риск в 4,43 раза. При длительном наблюдении в течение двадцати лет наблюдается прогрессирование ХБП у 40-45% пациентов, перенесших ОТИН, ХБП 5 стадии развивается у 4% пациентов.

Чаще ХПН наблюдается в исходе ОТИН вследствие воздействия НПВС (53%), другие лекарственные формы ОТИН сопровождаются развитием ХПН в 36% случаев.

КОДИРОВАНИЕ ОПСГН ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-ПЕРЕСМОТРА (МКБ-10)

Класс XIV: Болезни мочеполовой системы

N10-N16 – Тубулоинтерстициальные болезни почек

N10 – Острый тубулоинтерстициальный нефрит

N14.0 – Нефропатия, вызванная анальгетическими средствами

N14.1 – Нефропатия, вызванная другими лекарственными средствами, медикаментами или биологически активными веществами

N14.2 – Нефропатия, вызванная неуточненным лекарственным средством, медикаментом или биологическим активным веществом

N16.4 – Тубулоинтерстициальное поражение почек при системных болезнях соединительной ткани

Класс XIV: Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани M30-M36 Системные поражения соединительной ткани

M32.1 –Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

Осложнения тубулоинтерстициального нефрита

По мере поражения почечного интерстиция снижается количество функционирующих нефронов, что ухудшает работу почек. Это может привести к хронической болезни почек и развитию осложнений, таких как:

Перечисленные осложнения относятся к хронической форме ТИН. Осложнениями острого ТИН является переход заболевания в хроническую форму и развитие почечной недостаточности.

Распространённость острого интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит обнаруживается в 1–3 процентах всех биопсий почек. Когда анализ ограничивается биопсией, выполненной при остром повреждении почек, этот процент возрастает до 13–27 процентов.

Лекарства, вызывающие острый интерстициальный нефрит

Практически любой препарат может вызвать острый интерстициальный нефрит, хотя лишь о некоторых из них сообщалось с какой-либо частотой. Несмотря на то, что имеются единичные сообщения о случаях применения многих препаратов, связанных с ОИН, ранее не зарегистрированный препарат можно считать причиной только в том случае, если в исследовании сообщается, что ОИН был подтверждена биопсией почки, и пациент одновременно не принимал другие препараты, которые могут вызвать ОИН. Во многих случаях причинно-следственную связь с препаратом устанавливают путем наблюдения за возникновением нарушения функции почек после начала приема препарата и его разрешением после отмены препарата.

С другой стороны, может быть сложно определить препарат-виновник у некоторых пациентов с подтвержденной биопсией ОИН, которые принимают несколько лекарств.

ОИН был особенно распространен при приеме метициллина и наблюдался у 17 процентов пациентов, получавших лечение более 10 дней. Однако метициллин больше не производится.

Другие распространенные препараты, вызывающие острый интерстициальный нефрит, включают:

Развитие лекарственно-индуцированного ОИН не является дозозависимым, и рецидив или обострение могут возникнуть при повторном воздействии того же или родственного препарата.

Несколько исследований показали связь между ИПП и ОИН. ОИН может быть частым осложнением у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). У большинства пациентов с ВЗК возникновение ОИН связывают с лечением 5-аминосалицилатами, хотя патология также была описана у пациентов, ранее не получавших лечения.

Различные типы противораковых препаратов могут вызывать ОИН. Острый интерстициальный нефрит был зарегистрирован примерно у 1–5 процентов пациентов, получавших ипилимумаб, ниволумаб, пембролизумаб, атезолизумаб. ОИН является наиболее частым типом патологии почек у таких пациентов. В крупнейшем обсервационном исследовании ОИН, связанного с подобными препаратами, у 93 процентов пациентов, у которых была проведена биопсия, зафиксирован ОИН. Медиана времени начала составила 14 недель (интерквартильный диапазон от 6 до 37 недель). Более низкая исходная скорость клубочковой фильтрации, одновременное применение ИПП и комбинированная терапия различными ингибиторами контрольных точек были независимо связаны с повышенным риском развития ОИН. Подавляющее большинство пациентов прекратили прием мабов (97 процентов) и лечились глюкокортикоидами (86 процентов). Полное или частичное выздоровление наблюдалось у 85 процентов пациентов. Повторное введение мабов привело к рецидиву ОИН только у 23 процентов пациентов.

Клиническая картина

Облигатными проявлениями ОТИН является мочевой синдром, синдром ОПП. Мочевой синдром проявляется протеинурией менее 1г/сут (91-95%), эритроцитурией (21-40%), абактериальной лейкоцитурией (41-47%), в т.ч. эозинофилурией (21-34%). ОПП наблюдается у всех пациентов. Чаще по данным регистров реанимационных центров в половине случаев встречается ОПП 3 стадии, тогда как ОПП 1 и 2 стадии делят оставшуюся половину примерно пополам. Однако общая статистика свидетельствует о гиподиагностике ОТИН с ОПП 1-2 стадий. Нередко регистрируются количественные изменения мочи. Могут наблюдаться как полиурия, так и олигурия или анурия. Последние два симптома свидетельствуют о более тяжелом поражении почек. У 30-45% пациентов наблюдается острый гипертензионный синдром или ухудшение течения предсуществующей АГ. Из экстраренальных проявлений при ОТИН наиболее часто встречаются артралгия (20-45%), лейкоцитоз (20-39%), эозинофилия (14-18%), боль в пояснице (21%), сыпь (13-17%), лихорадка (14-17%), причем при лекарственном генезе ОТИН эти симптомы встречаются чаще.

Одним из возможных проявлений поражения почек, чаще наблюдаемых при анальгетическом ОТИН, является сосочковый некроз. Сосочковый некроз обусловлен капиллярным некрозом сосочковой зоны почек. В клинической картине наблюдается почечная колика (мутиляция сосочка вызывает блокаду мочевыделения в области лоханки, лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника), микро- и макрогематурия.

Факторами риска развития ОТИН, повышающими вероятность повреждения почек при воздействии экзогенных факторов, являются возраст старше 60 лет, сахарный диабет, ХБП, сосудистые заболевания, гипоальбуминемия, множественная миелома, сердечная и печеночная недостаточность, дегидратация, сепсис, операции на сердце, трансплантация органов.

При  терапии острого интерстициального нефрита врачу необходимо:

По данным ретроспективных исследований установлено, что фармакотерапия глюкокортикостероидами (ГКС), которая была начата в течение 7 дней после установления диагноза, может снизить потребность в продолжительном диализе у пациентов с острым интерстициальным нефритом, индуцированным применением лекарственных средств. При этом схемы назначения ГКС могут быть различными. ГКС не назначают при фиброзе почки/почек, диагностированном при проведении гистологического исследования.

При лечении хронического интерстициального нефрита врачу необходимо:

Системные заболевания, провоцирующие острый интерстициальный нефрит

С острым интерстициальным нефритом связаны многочисленные системные нарушения. К ним в первую очередь относятся СКВ, саркоидоз и синдром Шегрена. В серии из 133 пациентов с подтвержденной биопсией ОИН аутоиммунной этиологии саркоидоз был наиболее распространенным.

Читайте также:  Боль в области пупка у женщин

Пациенты с СКВ и пациенты с гранулематозом и полиангиитом часто имеют интерстициальный нефрит, сопровождающий характерное заболевание клубочков, и редко могут проявляться ОИН, даже при отсутствии заболевания клубочков.

Менее распространенные причины ОИН включают IgG4-ассоциированные заболевания и гипокомплементемический тубулоинтерстициальный нефрит. IgG4-ассоциированное заболевание представляет собой системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией многих органов лимфоплазмоцитарным инфильтратом, богатым IgG4-позитивными плазматическими клетками, что приводит к разнообразным клиническим проявлениям, включая аутоиммунный панкреатит, увеличение слезных и слюнных желез и периорбитальной ткани, а также тубулоинтерстициальное поражение.

Редкая причина ОИН возникает в результате антител к базальной мембране канальцев, что приводит к линейному окрашиванию иммуноглобулином вдоль базальной мембраны при иммунофлуоресцентной микроскопии. Это может произойти при наличии или отсутствии сопутствующих антител против базальной мембраны клубочков и было описано у пациентов с мембранозной нефропатией.

Лабораторные и инструментальные данные при остром интерстициальном нефрите

Как правило, у пациентов с острым интерстициальным нефритом наблюдается некоторая комбинация следующих лабораторных показателей с некоторыми вариациями в зависимости от основной причины.

Увеличение креатинина в плазме. Практически у всех пациентов при поступлении наблюдается повышение концентрации креатинина в плазме. Если ОИН вызван лекарственным средством, повышение уровня креатинина временно связано с приемом препарата, вызывающего заболевание. Острое повреждение почек может быть тяжелым; в двух ретроспективных исследованиях среди 121 пациента с ОИН 40 процентов нуждались в диализе.

Эозинофилия и эозинофилурия. Хотя эозинофилия (определяемая по абсолютному количеству эозинофилов в крови ≥500 эозинофилов/мкл) обнаруживается только в 25–35 процентах случаев ОИН, ее выявление у пациентов с острым поражением почек без какой-либо другой очевидной причины, должно вызывать подозрение на лекарственно-индуцированный ОИН. Эозинофилурия, определяемая эозинофилами, которые составляют более 1 процента лейкоцитов мочи при окрашивании по Гензелю, была ассоциирована с ОИН. Однако эозинофилы в моче не позволяют отличить ОИН от других причин ОПП, а отсутствие эозинофилурии не исключает возможности ОИН. Отсутствие клинической полезности эозинофилов для диагностики острого интерстициального нефрита было лучше всего показано в ретроспективном исследовании, которое нашло корреляцию обнаружения эозинофилов в моче с подтвержденным биопсией ОИН. Пятьсот шестьдесят шесть пациентов прошли биопсию почки и исследование эозинофилов в моче по поводу ОПП. Среди 179 пациентов, у которых был положительный тест на эозинофилы в моче (определяемые как ≥1 процента лейкоцитов в моче), только у 28 при биопсии был обнаружен ОИН. И наоборот, среди 387 пациентов, у которых был отрицательный тест на эозинофилы, у 63 был подтвержденный биопсией ОИН. В этом исследовании эозинофилы в моче были обнаружены при многих других заболеваниях почек, включая острый тубулярный некроз, серповидный и пролиферативный гломерулонефрит, и их присутствие не изменяло предтестовую вероятность ОИН при биопсии.

В некоторых исследованиях, хотя и не во всех, предполагается, что эозинофилия и эозинофилурия менее распространены при ОИН, вызванным НПВП, по сравнению с другими препаратами.

Характерный осадок мочи. В осадке мочи обычно обнаруживаются лейкоциты, эритроциты и цилиндры лейкоцитов. Цилиндры эритроцитов, которые обычно наблюдаются при гломерулонефрите, также были описаны при ОИН, хотя это случается редко. Однако у некоторых пациентов не обнаруживается никаких изменений в мочевом осадке или изолированной микрогематурии и лейкоцитурии. Отсутствие результатов анализа мочи не исключает диагноз ОИН.

У некоторых пациентов может наблюдаться протеинурия нефротического диапазона. Сопутствующий нефротический синдром из-за болезни минимальных изменений или мембранозной нефропатии редко наблюдается при приеме НПВП и в отдельных случаях индуцируется ампициллином, рифампином, интерфероном или ранитидином. Однако в одном исследовании, цитированном выше, хотя протеинурия была значительно выше при НПВП-индуцированном ОИН по сравнению с другими типами лекарственно-индуцированной патологии, протеинурия нефротического диапазона наблюдалась редко. Кроме того, хотя эти и другие препараты могут вызывать тяжелую протеинурию, основное заболевание (такое как диабетическая нефропатия или гломерулонефрит, вызванный бактериальным эндокардитом) может быть ответственным, по крайней мере, за часть протеинурии у некоторых пациентов.

Признаки тубулоинтерстициального повреждения, такие как синдром Фанкони и почечный канальцевый ацидоз, могут присутствовать, но редко доминируют в клинической картине.

Рентгенологические данные, позволяющие диагностировать ОИН, неизвестны. Рентгенологические данные, в том числе выраженное увеличение почек с поражениями низкой плотности, могут наблюдаться у пациентов с IgG4-ассоциированным ОИН.

Лечение острого интерстициального нефрита, вызванного лекарствами

Прекращение лечения потенциального возбудителя является основой терапии острого интерстициального нефрита. Глюкокортикоиды назначают в случаях тяжелого нарушения функции почек или у пациентов, состояние которых не наступает после отмены препарата, вызывающего нарушение.

Данных рандомизированных контролируемых исследований или крупных обсервационных исследований, подтверждающих лечение ОИН, нет. Один из возможных вариантов действий, основанный на доказательствах низкого качества, подразумевает следующее.

В некоторых ситуациях необходимо избегать приема целых классов и родственных классов лекарств (например, пациенты, у которых развивается ОИН вследствие приема цефалоспоринов, должно избегать приема других цефалоспоринов или пенициллинов).

Большинство случаев ОИН представляют собой аллергические реакции, о чем свидетельствует частое наличие системных проявлений гиперчувствительности, отсутствие зависимости «доза-реакция», улучшение после прекращения приема препарата и быстрый рецидив после случайного повторного воздействия препарата или близкородственного антигена.

Лечение нефрита почек

Обычно патологию лечат консервативными способами с применением нескольких средств.

Больному рекомендуют постельный режим. Его длительность определяется формой и особенностями течения заболевания.

Обязательно проводится диетотерапия. В рацион включают продукты, богатые полезными веществами. Исключают соль, острые приправы, иногда снижают употребление белка. Ограничивают употребление воды.

Врач может назначить больному:

Специалист может рекомендовать пациенту принимать растительные отвары с мочегонным и противовоспалительным эффектом. Фитотерапию обычно проводят людям с хроническим воспалительным процессом.

После лечения выполняют контрольные исследования, позволяющие установить его эффективность.

При тяжело протекающей патологии, когда консервативные меры не помогают, врачи удаляют из плазмы крови токсины либо очищают кровь больного с помощью гемосорбции.

Показаниями к операции часто является нефрит, обусловленный другими заболеваниями:

Для профилактики врачу необходимо устранить причины и проводить терапию диагностируемых у пациента заболеваний, которые могут вызвать интерстициальный нефрит, а также с осторожностью назначать пациенту лекарственные средства с известным нефротоксическим действием.

Биопсия и гистологическое исследование образцов тканей почек является «золотым» стандартом диагностики интерстициального нефрита.

При интерстициальном нефрите в тканях почек фиксируют локальное или диффузное скопление воспалительных клеток: лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов, гистиоцитов. Также выявляют инфильтрацию, отек и фиброз тканей почек как в виде отдельных проявлений, так и в сочетании с тубулитом — воспалением почечных канальцев.

С высокой долей вероятности следует подозревать наличие интерстициального нефрита у любого пациента с почечной недостаточностью.

Состав воспалительных клеток может указывать на основную причину развития интерстициального нефрита, например, преобладание эозинофилов при интерстициальном нефрите, обусловленном применением лекарственных средств, за исключением НПВС, в случае применения которых в биоптате тканей почек эозинофилы не выявляют. Следует помнить, что при интерстициальном нефрите, обусловленном применением препаратов, можно отмечать и другие типы воспалительных клеток.

Кроме того, наличие гистологических признаков тубулита и дегенерации клеток почечных канальцев подтверждают диагноз интерстициального нефрита.

Лабораторные исследования крови. Наиболее значимым проявлением почечной недостаточности при интерстициальном нефрите является повышение уровней азота мочевины и креатинина в сыворотке крови.

Читайте также:  Боли в пояснице у женщин виды причины и лечение

Нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия главным образом представлены гиперкалиемией, гиперхлоремией и метаболическим ацидозом, уровень которых несоразмерный степени почечной недостаточности. Наличие указанных нарушений может наводить на мысль о наличии у пациента интерстициального нефрита.

Увеличение количества эозинофилов в плазме крови чаще всего связано с интерстициальным нефритом, вызванным применением лекарственных средств, главным образом β-лактамных антибиотиков.

Повышение уровня IgE в сыворотке крови также указывает на наличие у пациента аллергической патологии, преимущественно на интерстициальный нефрит, вызванный применением препаратов.

Кроме того, снижение синтеза эритропоэтина из-за повреждения клеток почечных канальцев и резистентности к эритропоэтину в результате воспаления приводит к анемии.

Повышение скорости оседания эритроцитов или уровня С-реактивного белка в плазме крови указывает на наличие воспалительного процесса (Perazella M.A., 2017).

Лабораторные исследования мочи. Общий анализ мочи является одним из наиболее часто назначаемых исследований при интерстициальном нефрите. Наличие протеинурии, микро- и макроскопической гематурии примерно в 90% случаев ассоциируются с интерстициальным нефритом, вызванным применением β-лактамных антибиотиков и менее чем в 50% случаев — с интерстициальным нефритом, обусловленным применением других лекарственных средств.

Лейкоциты в моче выявляют почти у всех пациентов с интерстициальным нефритом, вызванным применением β-лактамных антибиотиков, но их отмечают реже в моче пациентов, принимающих другие антибиотики.

При микроскопии осадка мочи фиксируют лейкоцитарные цилиндры при отсутствии признаков пиелонефрита. Повреждение воспалительным процессом клеток почечных канальцев проявляется наличием гиалиновых и зернистых цилиндров примерно в 80% случаев острого интерстициального нефрита, обусловленного применением лекарственных средств (Bhandari J. et al., 2023).

Диагностика острого интерстициального нефрита

Острый интерстициальный нефрит следует заподозрить у пациента, у которого наблюдается повышенный уровень креатинина в сыворотке крови и анализ мочи, показывающий лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры и, в некоторых случаях, эозинофилурию. Также могут наблюдаться эритроциты и, реже, цилиндры эритроцитов, хотя макрогематурия совершенно необычна. Лекарственно-индуцированный ОИН следует подозревать, когда появление характерных лабораторных результатов временно связано с началом приема нового препарата, особенно того, который, как ранее сообщалось, вызывал ОИН. Однако у некоторых пациентов имеется мягкий осадок с небольшим количеством клеток или цилиндров. Таким образом, относительно нормальный анализ мочи не должен исключать диагноз.

Окончательный диагноз ОИН ставится только при биопсии почки. Часто считается ненужным ставить окончательный диагноз, например, среди пациентов, у которых четко задокументировано начало почечной недостаточности после начала приема основного «виновного» препарата и у которых улучшение происходит сразу же после его препарата.

Когда имеет смысл делать биопсию почки при подозрении на ОИН:

Пациенты, у которых анализ мочи характерен для ОИН, но не имеет повышенного уровня креатинина, также могут рассматриваться в качестве кандидатов для проведения биопсии, но такие пациенты редко обращаются за медицинской помощью, поскольку анализ мочи обычно проводится только после обнаружения повышенного уровня креатинина в сыворотке. Более того, в таких случаях, как правило, проще и безопаснее просто удалить потенциально вызывающие нарушения лекарства.

Прогноз и профилактика нефрита

Чтобы снизить риск развития заболевания, нужно соблюдать меры профилактики:

Всем людям необходимо проходить обследования в профилактических целях, а также вести здоровый образ жизни.

При хронической патологии нужно принимать поддерживающее лечение, позволяющее избежать рецидива.

Если вас беспокоят признаки болезней почек, обратитесь в клинику реабилитации в Хамовниках. Врач назначит комплексное обследование на современном оборудовании, чтобы выявить причину неприятных симптомов, и порекомендует лечение, которое поможет справиться с патологией.

Для предотвращения почечной болезни важно соблюдать несколько несложных правил. Одна из главных рекомендаций – стремиться к здоровому образу жизни. Он включает в себя разнообразный, полезный рацион, налаживание питьевого режима, полноценный отдых, отсутствие серьёзных стрессов и физических перегрузок, избегание переохлаждений. При предрасположенности к воспалительным процессам в почках также необходимо грамотно проводить лечение нефрита и иных инфекционных заболеваний, доводить до конца курс антибактериальной терапии или антибиотиков.

Запись на прием

Мы перезвоним вамв ближайшее время

г. Химки, ул. Московская, д. 14, этаж/помещ. 3/1 (часть), к. 14

Пн-Сб 8:00-20:00, Вс 9:00-20:00

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача!

Диагностика воспаления почек

Иногда заболевание протекает с симптомами, похожими на проявления ОРВИ, гриппа и иных инфекций. Однако опытный врач быстро определит, что поражены именно почки. Если сначала пациент попал на приём к терапевту или педиатру, то после сбора анамнеза получает направление к нефрологу.

Узкий специалист изучает жалобы человека, обратившегося в клинику, историю его болезни и имеющиеся результаты анализов. Очно осмотрев больного и простучав область поясницы, врач может сделать предварительное заключение о состоянии здоровья мочевыделительной системы. Для пациентов с почечными нарушениями доступны следующие виды диагностики:

В отдельных случаях может потребоваться проведение биопсии тканей почек. Алгоритм и объём диагностических процедур определяет лечащий врач. Грамотно проведённое обследование позволит выбрать самый эффективный метод лечения воспаления почки.

Мониторинг пациентов с острым интерстициальным нефритом

Пациентов, начавших лечение глюкокортикоидами, необходимо тщательно контролировать на предмет ответа. Как правило, если прекратить прием вызывающего агента и начать прием глюкокортикоидов в течение семи дней после соответствующего вмешательства, то у многих, но не у всех пациентов функция почек начнет восстанавливаться в течение последующих одной-двух недель. У пациентов с ОИН другой этиологии (т. е. немедикаментозной) может потребоваться больше времени для первоначального выздоровления, и им потребуется более продолжительная общая продолжительность лечения.

У пациентов, у которых наблюдается улучшение функции почек в течение одной-двух недель лечения, снижение дозы может начаться после двух полных недель лечения в дозе 1 мг/кг. Дозу преднизолона следует снижать на 10 мг каждые три-пять дней до достижения дозы 10 мг, с последующим более медленным снижением дозы для предотвращения надпочечниковой недостаточности. Общая продолжительность лечения составляет от 4 до 12 недель. Однако продолжительность лечения может быть подобрана индивидуально с учетом реакции и побочных эффектов глюкокортикоидной терапии.

Можно рекомендовать следующие действия у пациентов с лекарственно-индуцированным ОИН, которым не удается выздороветь в течение трех-четырех недель после отмены вызывающего агента и начала приема глюкокортикоидов:

Пиелонефрит при беременности

Сберечь здоровье поможет соблюдение правил гигиены, внимание к появлению настораживающих симптомов, своевременное обращение к врачу для диагностики и следование назначениям.

Классификация и стадии развития тубулоинтерстициального нефрита

Тубулоинтерстициальный нефрит можно классифицировать в зависимости от причины, течения, приобретённого и наследственного характера.

По причине развития ТИН бывает лекарственным, токсическим, инфекционным, метаболическим, а также возникающим при аутоиммунных и системных заболеваниях, отторжении трансплантата и по другим причинам.

По патогенезу выделяют первичный и вторичный тубулотерстициальный нефрит.

К первичному ТИН относится:

По течению выделяют острую и хроническую форму болезни.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) — это острое заболевание почек, которое начинается внезапно и протекает с выраженными симптомами. Морфологически проявляется воспалением в канальцах и интерстициальной ткани почек, что приводит к их острому повреждению. Своевременная диагностика и лечение позволяют восстановить работу почек, однако острый ТИН может перейти в хронический. Нередко хронические формы представляют собой рецидивы острых форм.

Читайте также:  Болит правый бок

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) — это хроническое заболевание почек, которое развивается постепенно и протекает с более длительными симптомами. Морфологически также проявляется воспалением в канальцах и интерстициальной ткани почек. Такие изменения приводят к интерстициальному фиброзу (образованию соединительной ткани в интерстициальном пространстве) и атрофии канальцев. В результате может развиться нефросклероз (уменьшение почек и постепенное замещение фиброзной тканью) и хроническая болезнь почек. В тяжёлых случаях заболевание требует заместительной почечной терапии и трансплантации почки.

Также выделяют наследственную форму — аутосомно-доминантную тубулоинтерстициальную болезнь почек (АДТБП), которая вызвана мутациями в генах уромодулина (UMOD), муцина-1 (MUC1), ренина (REN) и ядерного фактора гепатоцитов 1В (HNF1B).

АДТБП с мутациями в гене уромодулина (АДТБП-UMOD) может встречаться в детском, подростковом и молодом возрасте. Она протекает с признаками подагры, кортикальными кистами почек и сниженным выведением мочевой кислоты и уромодулина с мочой.

При АДТБП с мутациями гена ренина (АДТБП-REN) в детском возрасте может повышаться содержание мочевой кислоты и калия в крови, незначительно снижаться артериальное давление и уменьшаться содержание гемоглобина (развивается анемия). Также при этой болезни есть высокий риск острого повреждения почек.

Клиника острого интерстициального нефрита

При ОИН любой причины у пациентов могут наблюдаться неспецифические признаки и симптомы острой дисфункции почек. Они могут включать острое или подострое начало тошноты, рвоты и недомогания. Однако у многих пациентов заболевание протекает бессимптомно. Пациенты могут быть олигурическими или неолигурическими. В ретроспективном исследовании, включавшем 60 случаев ОИН (92 процента из которых были вызваны приемом лекарств, а остальные были идиопатическими), олигурия присутствовала у 51 процента. Макрогематурия встречается примерно у 5 процентов людей.

У пациентов обычно нет значительной протеинурии, а нефротический синдром возникает у <1 процента пациентов с ОИН. Исключение составляют пациенты с ОИН, вызванной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которая может возникать одновременно с мембранозной нефропатией, вызванной НПВП, или болезнью минимальных изменений.

У пациентов могут проявляться симптомы, связанные с причиной ОИН. Традиционно сообщалось, что у пациентов с лекарственно-индуцированного ОИН наблюдались симптомы и/или признаки реакции аллергического типа, включая сыпь, лихорадку и эозинофилию. Однако в более недавнем обзоре трех серий, в которых приняли участие 128 пациентов с ОИН (из которых 70 процентов имели заболевание, вызванное приемом лекарств), эти проявления типичной аллергической реакции были относительно менее распространены при поступлении:

Похожая частота результатов была зарегистрирована в двух ретроспективных сериях, в которых участвовал в общей сложности 121 пациент. Сыпь, лихорадка, эозинофилия и триада наблюдались у 22, 36, 35 и 11 процентов соответственно. Артралгии наблюдались у 45 процентов пациентов.

Таким образом, первоначально описанная классическая триада встречается реже, чем сообщалось первоначально. Вероятно, это связано с отсутствием случаев метициллин-индуцированного ОИН и (возможно) увеличением числа случаев, не являющихся прямым следствием аллергической реакции. Кроме того, некоторые агенты, такие как НПВП и ингибиторы протонной помпы (ИПП), реже вызывают лихорадку, сыпь и эозинофилию по сравнению с другими агентами.

Типичного диапазона времени начала лекарственно-индуцированного ОИН не существует. Начало лекарственно-индуцированного ОИН после воздействия препарата может варьироваться от трех до пяти дней (как происходит при втором воздействии вызывающего наркотик препарата), от нескольких недель до многих месяцев, как происходит после первого воздействия вызывающего заболевание препарата. Однако латентный период от первоначального воздействия препарата может составлять всего один день при использовании рифампицина или до 18 месяцев при приеме НПВП.

У пациентов с ОИН, не связанным с приемом препарата, могут наблюдаться симптомы, связанные с сопутствующей инфекцией или системным заболеванием, например, системная красная волчанка (СКВ), саркоидоз, синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом и синдром Шегрена.

У пациентов с интерстициальным нефритом, связанным с иммуноглобулином G4 (IgG4), могут наблюдаться внепочечные признаки и симптомы. В серии из 23 пациентов неспецифические симптомы, такие как лихорадка, артралгии, поражения кожи и отеки, присутствовали у трех, пяти, одного и двух пациентов соответственно.

В целом, у 96 процентов пациентов с IgG4-ассоциированным ОИН наблюдались внепочечные поражения, включая сиаладенит у 19 (82 процентов), лимфаденопатию у 10 (44 процентов), аутоиммунный панкреатит у 9 (39 процентов), дакриоаденит у 7 (30 процентов) и поражения легких (интерстициальная пневмония и узловые поражения) у 6 (26 процентов).

Осложнения нефрита

При болезни нарушается работа почек, что может привести к осложнениям:

Перечисленные осложнения опасны для жизни пациента, поэтому, обнаружив воспаление почек, нужно сразу же начать выполнять указания врача.

Эпидемиология

Вопрос распространённости ОТИН является одним из самых сложных. Существенные различия в распространённости нефритов микробного и лекарственного генеза в России и за рубежом определяется несовершенством технологий выявления и регистрации этой патологии, несогласованностью диагностических критериев, а иногда неспецифичностью клинических проявлений некоторых форм интерстициальных нефритов. По данным ряда центров при проведении пункционной нефробиопсии ОТИН регистрируется в 2,3-9% случаев. Безусловно, биопсия выполняется в том случае, когда клиническая картина не позволяет в полной мере определиться с диагнозом ОТИН и большинству пациентов с ОТИН биопсия не выполняется.

Острый интерстициальный нефрит у пожилых

Могут быть различия в распределении основных причин ОИН среди пожилых и молодых пациентов. В одном обзоре по сравнению с пациентами в возрасте от 18 до 64 лет (n = 88) у пациентов старше 65 лет (n = 45) чаще наблюдалась лекарственно-индуцированный ОИН (64 против 87 процентов) и реже наблюдался ОИН, связанный с аутоиммунными или системными заболеваниями (27 против 7 процентов). Биологическая причина этой склонности неизвестна, и она, скорее всего, связана с полипрагмазией у пожилых людей. Наиболее частыми возбудителями среди пожилых пациентов были пенициллин и омепразол.

Описаны две другие формы ОИН. Одна из них характеризуется диффузной интерстициальной инфильтрацией иммуноглобулин М (IgM)-позитивными плазматическими клетками. Клинические данные включали легкое или умеренное нарушение функции почек и высокую распространенность дистального почечного канальцевого ацидоза, синдрома Фанкони и антимитохондриальных антител. Уровень сывороточных IgM был заметно повышен. В этом отчете лечение кортикостероидами привело к улучшению функции почек. В другом исследовании сообщалось о 10 случаях тубулоинтерстициального нефрита, вызванного циркулирующими антителами, реагирующими с мегалином, антигеном, присутствующим в проксимальных канальцах. Пациенты были старше, имели ОИН и субнефротическую протеинурию, а также плохо реагировали на кортикостероиды.

Пиелонефрит у детей

В детском возрасте, до 7 лет, это заболевание по частоте стоит на втором месте после ОРВИ, причем возникает как следствие респираторных инфекций. Девочки страдают чаще мальчиков из-за особенностей строения мочеиспускательного канала. Обычно излечивается полностью, но если ребенок ослаблен, может перейти в хроническую форму.

Какой врач лечит пиелонефрит

Лечением занимается нефролог, если болезнь вызвала осложнения со стороны мочевого пузыря и мочевыводящих путей – уролог. Учитывая, что хроническая форма может не сопровождаться выраженной болезненностью в области поясницы, чтобы не упустить время для лечения, рекомендуется отслеживать другие признаки и проходить диспансеризацию – выявить недуг можно по общему анализу мочи, направление на который даст терапевт.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *